阿图什市医保基金监管典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。阿图什市医疗保障局以零容忍态度严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为，持续织密扎牢基金监管制度笼子。为强化警示教育，现将有关典型案例通报如下：

案例一：阿图什市某某祖医院协助冒名就医案

阿图什市医保局联合卫健、市监、公安等部门，对定点医药机构开展医保基金“联防联治”网格化监管检查，核查发现阿图什市某某祖医院存在协助参保人员冒名就医问题。

该院上述行为违反《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点医疗机构医疗保障服务协议》约定，造成医疗保障基金损失。依据《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十七条第（八）项相关规定，经阿图什市医疗保障局研究决定，作出如下处理：一是责令该院退回违规使用的医疗保障基金289.12元；二是按照医保服务协议约定标准，对该院违规行为收取30%违约金，违约金为86.74元；三是暂停该院1个月医保联网结算服务，暂停时间2026年8月13日至9月12日；四是对相关责任医生认定为重要责任，给予医保支付资格记2分处理。

案例二：克州某某医院协助冒名就医案

阿图什市医保局联合卫健、市监、公安等部门，对定点医药机构开展医保基金“联防联治”网格化监管检查，核查发现克州某某医院存在协助参保人员冒名就医问题。

该院上述行为违反《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点医疗机构医疗保障服务协议》约定，造成医疗保障基金损失。依据《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十七条第（八）项相关规定，经阿图什市医疗保障局研究决定，作出如下处理：一是责令该院退回违规使用的医疗保障基金239.13元；二是按照医保服务协议约定标准，对该院违规行为收取30%违约金，违约金为71.74元；三是暂停该院1个月医保联网结算服务，暂停时间2026年8月13日至9月12日；四是对相关责任医生认定为重要责任，给予医保支付资格记2分处理。

案例警示：

上述案例警示，协助参保人员冒名就医属于典型医保违规行为，定点医药机构如疏于身份核验、放任违规行为，必将承担相应责任。各定点医药机构要深刻汲取教训，严格落实就诊人员身份核验制度，加强内部从业人员政策宣传培训，健全诊疗环节管控措施，坚决杜绝类似问题发生。阿图什市医疗保障局将持续保持基金监管高压态势，加大稽查核查力度，坚持从严查处各类欺诈骗保行为，全力守牢医保基金安全底线。

阿图什市医疗保障局

2026年8月13日