关于阿图什市定点医药机构医务人员医保支付资格记分处理的典型案例

为进一步强化医保基金监管，规范定点医药机构医务人员执业行为，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，根据自治区《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》等相关规定，结合日常监管、智能审核、专项检查等查实情况，经研究，决定对存在医保违规行为的定点医疗机构、零售药店相关医务人员作出医保支付资格记分处理。现将有关情况通报如下：

案例1：按照自治区医保基金管理突出问题专项整治工作部署，自治区医保局联合公安，卫健，市场监管等部门组成专项检查组，于2025年11月11日至11月20日赴克孜勒苏柯尔克孜自治州，对2023年1月1日至2025年10月31日纳入医保基金支付范围的医疗服务行为及医疗费用情况，开展专项检查，发现阿图什市某药品经营有限责任公司存在超量开药违规问题，对执业药师张某某记1分。

案例2：按照克州医疗保障局《关于联合开展医保基金管理突出问题专项整治交叉检查工作实施方案》克医保函〔2025〕23号文件要求，乌恰县医疗保障局协调乌恰县卫生健康委、市场监督管理局、县人民医院组成检查组共7人，自8月25至9月12日对阿图什市进行交叉检查，发现原新疆某医药连锁有限责任公司阿图什一分店、二分店、三分店、七分店、九分店、十分店，克州某医院有限公司等7家医药机构存在超量开药、挂床住院等违规问题，其对涉及的金某、李某、阿某、王某、张某、蔡某、李某等医药人员根据违规情节轻重，分别记1至4分。

下一步，我市医保部门将持续推进定点医药机构医保支付资格管理制度化、常态化监管，加大医保违规行为查处力度，扩大监管覆盖范围，对各类医保违法违规行为坚持“零容忍”，发现一起、查处一起，坚决守住医保基金安全底线。同时，畅通医保违规举报渠道，欢迎社会各界和参保群众监督，共同营造规范有序的医保服务环境。

阿图什市医疗保障局

2026年02月3日