各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康委：

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效益，现将《克州“日间手术”医保结算管理工作方案》印发给你们，请结合工作实际贯彻执行。

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(此件公开发布)

克州“日间手术”医保结算管理工作方案（试行）

根据《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号）、《关于开展“日间手术”医保结算管理试点工作的通知》（新医保〔2022〕18号）精神，为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效益，提升医院管理水平，提高医疗服务效率，减轻参保人员负担，结合克州实际，制定“日间手术”医保结算管理工作方案如下：

一、日间手术定义

日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入院、出院完成的手术（不包括门诊手术），因病情确需延期出院（经主治医师诊疗说明病情）的特殊病例，患者住院时间不超过48小时。

日间手术主要保障参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、手术、治疗、药品等费用。

二、定点医疗机构范围

承担“日间手术”医保结算的定点医疗机构原则上应为已经卫生健康部门批准，开展了日间手术业务的定点医疗机构。且具备以下条件：

1.具有卫生健康部门核准登记的与开展日间手术相一致的诊疗科目，有开展日间手术相关的麻醉科、重症监护室等辅助科室和设备；

2.有专门部门负责日间手术的管理、质量控制、监督考核等；

3.有规范的日间手术制度和健全的日间手术管理流程，能有效保障日间手术质量和手术安全。符合条件的医保定点医疗机构，可向属地医疗保障部门提出申请，经属地卫生健康委审核后，报自治州卫健委、医疗保障局审批通过后纳入范围。

三、病种范围

日间手术病种，原则上应为常见手术类病种，并应具备下列条件：

（一）临床常见、多发病，日间病房收治数量较多；

（二）诊断明确、治疗规范、疗效确切；

（三）手术及术后处理相对简单，个体费用差异不大。

（四）开展日间手术进行医保结算的病种，必须在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）标准，按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则，在专家论证和具体实践的基础上选取，以后日间手术结算病种按卫生健康部门推荐目录实行动态调整。

四、费用结算与管理

（一）“日间手术”统筹基金单次起付标准。“日间手术”统筹基金单次起付标准按同级定点医疗机构统筹基金住院起付线的10%确定，即：职工基本医疗保险统筹基金日间手术起付线，州内一级、二级、三级医疗机构首次起付线分别为10、30元、50元。城乡居民基本医疗保险统筹基金日间手术起付线，州内一级、二级、三级医疗机构起付线分别为5元、20元、35元。“日间手术”起付线不与住院、普通门诊起付线合并累计。

（二）“日间手术”结算标准。结合本州实际，“日间手术”暂按项目结算，将符合统筹支付范围的费用按照克州职工和城乡居民基本医疗保险普通住院支付比例执行。纳入日间手术结算管理的病例，视同一次普通住院。以后逐步探索“日间手术”按定额结算管理。

纳入医保费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前（原则上不超过7天）同一医疗机构的门诊费用（指日间手术治疗直接相关的符合医保目录的检查、检验及术后必要处置费用）。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验等费用。费用先行记账，累计计入“日间手术”统一结算。

（三）“日间手术”统筹基金累计方式。参保人员进入“日间手术”，统筹基金累计计入个人住院统筹支付限额。医疗保障经办机构对定点医疗机构“日间手术”发生的统筹基金支付费用按月结算。“日间手术”医保费用不占总额控制指标。今后结合实际探索制定合理的“日间手术”总额控制指标规则。

（四）“日间手术”其他情况。参保人实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结算，支付比例及起付线按我州普通住院执行。医疗费用纳入医保总额控制管理。

五、日间手术定点医疗机构管理

（一）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医院与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书，应及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因病人各种原因未行日间手术的，相关费用按门诊费用结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不再纳入日间手术结算。

（二）定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，对日间手术患者出院时必须带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。

（三）定点医疗机构要建立日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及出入院标准，按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，结合临床路径管理，做到合理检查、合理治疗，实行日间手术的病种医疗总费用要比普通住院手术有明显下降，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。

六、工作要求

（一）鼓励自治州所有符合条件的定点医疗机构开展日间手术医保结算。各县（市）医疗保障部门和州直医疗机构于2024年3月20日之前，将符合日间手术医保结算的定点医疗机构名单及医疗机构开展日间手术病种申请表（附件1）、申请汇总表（附件2）经初审后上报至自治州医疗保障局，经自治州卫健委、医疗保障局审核通过后纳入日间手术结算范围。后期如新增日间手术医保结算医疗机构或病种，按照以上方式上报。

（二）各级医疗保障经办机构应加强日间手术结算管理，要求定点医疗机构严格执行结算标准，对符合日间手术条件的患者，不得降低标准收住院，如有降低标准收住院等违反相关规定的，经核实，相关费用医疗保险基金不予支付。各级医疗保障局要加强监管，加大违规查处力度，切实保障参保人的基本权益。

（三）各级医疗保障经办部门和开展日间手术的定点医疗机构要积极配合开展系统测试，加强人员培训，争取尽早实现结算。信息部门要按照本方案及时做好系统对接、维护、调试工作。

（四）自治州医疗保障经办机构制定日间手术医保结算管理补充协议，各级医保经办机构与符合日间手术条件的定点医疗机构按规定签订补充协议，即可收治病人进行日间手术结算。

附件：1.医疗机构开展“日间手术”病种申请表

      2.医疗机构开展“日间手术”病种申请汇总表

      3. 开展“日间手术”定点医疗机构信息表

      4.（医院）开展“日间手术”费用测算