根据关于《医保费用审核及核查案例的通知》，为提升医保经办审核及核查能力，阿图什市结合实际，典型案例情况汇报如下：

（一）问题疑点：肛周护理：规则名称肛周护理限每日两次。

（二）核查过程：2023年5月智能监控提取违规12条，通过调取阿图什市人民医院存在肛周护理12份病历进行查阅，均属于术后导尿状态，需多次肛周护理。依据《诊疗目录》肛周护理每日限支付两次。

（三）核查结果：提供其他不必要的医疗服务，造成医疗保障基金不合理支出的，对以上违规使用诊疗项目的定点医疗机构违规金额拒付。

（四）处理依据：依据《克州定点医疗机构医疗服务协议》第五十九条第19款违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务，造成医疗保障基金不合理支出的。

（五）优化建议：根据医保政策的变化、医疗技术的发展以及违规行为的新特点，结合临床诊疗规范、医疗费用结构、患者病史等多个方面进行综合分析，提高违规判断的准确性。加强与医疗机构的沟通，定期向医疗机构通报监控中发现的常见违规问题，共同探讨解决方案，促进医疗机构自我规范。

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