为进一步加强医保基金监管，规范定点医疗机构服务行为，保障医保基金安全有效运行，阿图什市医疗保障局高度重视，积极采取措施，聘请第三方专业机构对阿图什市定点医疗机构进行医保基金使用专项稽核检查。

一、在此次专项稽核检查中，发现民康门诊存在以下违规行为：

1.“串换收费”：通过大数据分析、经核查病历资料，发现该门诊存在将门急诊输液留观诊查费串换为门急诊留观诊查费，存在串换收费的情况，涉嫌骗取医保基金。“数据佐证”：通过抽查门诊病历发现，有8873份门诊病历存在明显串换收费痕迹，涉及医保基金金额达115362元。

2.“无指征用药”：检查发现该门诊存在为患者开具注射用头孢呋辛钠时，无化验报告单、无血常规、c反应蛋白结果，使用抗生素，存在无指征用药的情况，增加了医保基金支出。“数据佐证”：共查出无指征用药处方5987张，涉及医保基金费用232970元。二、在此次专项稽核检查中，发现康安门诊存在以下违规行为：

1.“超医保范围用量”：根据处方管理办法规定同一患者一次最多可开处方量为7天，一次最多可销售2盒，通过核查门诊病历资料，发现该门诊存在爱维心口服液超量用药，增加了医保基金支出。“数据佐证”：通过抽查门诊病历发现，有7份门诊病历存在超医保范围用量，涉及医保基金金额达1000元。

2.“串换收费”：通过大数据分析、经核查病历资料，发现该门诊存在将普通门诊诊查费串换为门急诊留观诊查费，存在串换收费的情况，涉嫌骗取医保基金。“数据佐证”：通过抽查门诊病历发现，有186份门诊病历存在明显串换收费痕迹，涉及医保基金金额达3546元。

3.“限制性用药”：检查发现该门诊存在为患者开具喜炎平注射液是限二级医疗机构重症患者使用，存在超范围用药，增加了医保基金支出。“数据佐证”：共查出限制性用药处方2张，涉及医保基金费用180元。

4.“无指征检查”：检查发现该门诊存在为患者开具ABO血型鉴定，为无输血、无手术患者开展ABO血型鉴定，增加了医保基金支出。“数据佐证”：共查出无指征检查处方505张，涉及医保基金费用3030元。

5.“无指征检查”：检查发现该门诊存在为患者无指征开展载脂蛋白A、载脂蛋白B，增加了医保基金支出。“数据佐证”：共查出无指征检查处方37张，涉及医保基金费用481元。

6.“过度治疗”检查发现该门诊存在为患者无指征使用抗生素，存在过度治疗的情况，增加了医保基金支出。“数据佐证”：共查出过度治疗处方718张，涉及医保基金费用23368.13元。

三、处理措施

针对民康门诊、康安门诊的违规行为，阿图什市医疗保障局依法依规进行了严肃处理：责令民康门诊、康安门诊立即整改，限期完善内部管理制度，规范医疗服务行为。根据《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点医疗机构医疗保障服务协议》第五十九条发生违规收费金额造成基金损失的，追回违规使用的医保基金民康门诊348332元、康安门诊31605.13元。同时，将民康门诊、康安门诊的违规行为在行业内进行通报，以起到警示作用。

四、经验教训

此次民康门诊、康安门诊违规行为的查处，为阿图什市医疗保障局今后的监管工作提供了以下经验教训：

1.进一步加强对定点医疗机构的日常监管力度，加大稽核检查频次，提高监管的精准性和有效性。

2.强化医保政策宣传培训，提高定点医疗机构和医务人员的医保法律意识和责任意识。

3.建立健全医保基金监管长效机制，加强部门协作，形成监管合力，共同维护医保基金安全。

五、展望未来

阿图什市医疗保障局将以此次典型案例曝光为契机，持续加大医保基金监管力度，严厉打击各类违规违法行为，切实保障参保群众的合法权益，推动阿图什市医保事业健康发展。

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