县（市）医疗保障局、州直定点医疗机构：

为切实加强克州医疗保障基金监管工作，持续整治和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据自治区医保局及州纪委监委相关工作部署，克州医疗保障局联合纪委监委、卫健委、市场监管等部门结合医保领域医保基金规范使用情况开展了打击欺诈骗保专项整治行动，通过现场检查、业务稽核、交叉检查等方式开展医保基金监管工作，现将2023年4月24日至5月20日对全州57家定点医疗机构现场检查情况再通报如下：

一、主要做法

（一）加强培训，提升业务能力。为了确保此次检查取得实效，在开始检查之前举办了培训班，在自治区医疗保障局基金监管处领导的协调安排下邀请喀什地区医疗保障局的专家，就如何开展稽核工作和提高检查质效方面进行授课，并跟随检查组深入到一线实地进行指导，使检查组成员受益匪浅，也使检查工作取得了良好的效果。

（二）协同联动，推动检察工作做深做实。此次联合交叉检查由州医疗保障局牵头，联合卫健委、市场监督管理局等有关部门共同参与，采取实地稽核、询查相关人员、查阅病历档案印证资料，调取相关数据、现场查看、沟通、询问病人等方式，达到了全面查、查全面的目的。

（三）规范内容，提升基金监管质效。重点针对定点医疗机构过度诊疗、重复收费、超量开药、超标准收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据、超医保范围结算；诱导住院、不合理住院、套用项目收费、不合理诊疗范围、人员资质、服务态度、操作规范及其他违规违法违纪行为等进行检查。

（四）申诉确认，保障医药机构权益。检查组按照自治区飞行检查步骤及要求，调取大数据分析查发现疑点、针对性查阅病历材料确认问题、收集印证资料、定性、定量，再反馈院方给予申诉时间，最终确认院方签字盖章等步骤来确保联合交叉检查取得实效，保证了被检对象的权利。

二、总体情况

此次检查对全州57家定点医疗机构进行拉网式筛查，其中：公立医疗机构46家，民营医疗机构11家；三级医疗机构1家，二级医疗机构7家，一级及以下医疗机构49家，共检查出160余条问题，涉及违规金额850余万元。

（一）二级以上定点医疗机构8家，共检查出违规支付医保基金648.66万元。

1.克州人民医院涉及金额296.8361万元；

2.阿图什市人民医院涉及违规金额175.1034万元；

3.阿克陶县人民医院涉及违规金额84.4298万元；

4.阿克陶县维吾尔医医院涉及违规金额50.9767万元；

5.克孜勒苏中医医院涉及违规金额18.3612万元；

6.克州维吾尔医医院涉及违规金额10.3176万元；

7.阿合奇县人民医院涉及违规金额8.659万元；

8.乌恰县人民医院涉及违规金额3.9732万元。

（二）乡镇卫生院39家，共检查出违规支付医保基金136.99万元。

1.阿图什市阿扎克镇卫生院涉及金额23.6364万元；

2.阿图什市松他克镇卫生院涉及金额14.7149万元；

3.阿图什市阿湖乡卫生院涉及金额13.7052万元；

4.阿图什市哈拉峻乡卫生院涉及金额10.9283万元；

5.阿图什市吐古买提乡卫生院涉及金额9.3849万元；

6阿克陶县加马铁力克乡卫生院涉及金额7.7322万元；

7.阿图什市上阿图什镇卫生院涉及金额7.3714万元；

8.阿克陶县巴仁乡卫生院涉及金额7.2234万元；

9.阿克陶县喀尔克其克乡卫生院涉及金额6.3636万元；

10.阿克陶县玉麦镇卫生院涉及金额6.1221万元；

11.阿克陶县皮拉勒乡恰瓦克卫生院涉及金额4.6287万元；

12.阿克陶县克孜勒陶镇卫生院涉及金额4.1634万元；

13.阿克陶县奥依塔克镇卫生院涉及金额3.9741万元；

14.阿图什市格达良乡卫生院涉及金额2.2909万元；

15.阿克陶县皮拉勒乡卫生院涉及金额1.8809万元；

16.阿克陶县托尔塔依卫生院涉及金额1.7903万元；

17.乌恰县波斯坦铁列克乡卫生院涉及金额1.6942万元；

18.阿克陶县塔尔塔吉克民族乡卫生院涉及金额1.6135万元；

19.阿克陶县木吉乡卫生院涉及金额1.3947万元；

20.阿克陶县阿克陶镇卫生院涉及金额1.0359万元；

21.乌恰县膘尔托阔依乡卫生院涉及金额0.9515万元；

22.乌恰县吉根乡卫生院涉及金额0.7604万元；

23.阿合奇县苏木塔什乡卫生院涉及金额0.6697万元；

24.阿合奇县哈拉奇乡卫生院涉及金额0.4748万元；

25.乌恰县黑孜苇乡卫生院涉及金额0.4031万元；

26.阿合奇县色帕巴依乡卫生院涉及金额0.3707万元；

27.阿合奇县哈拉布拉克乡卫生院涉及金额0.3393万元；

28.乌恰县康苏镇卫生院涉及金额0.3137万元；

29.乌恰县铁列克乡卫生院涉及金额0.3088万元；

30.阿克陶县布伦口乡卫生院涉及金额0.2175万元；

31.阿合奇县库兰萨日克乡卫生院涉及金额0.2160万元；

32.阿合奇县阿合奇镇卫生院涉及金额0.1116万元；

33.乌恰县巴音库鲁提镇卫生院涉及金额0.0928万元；

34.乌恰县托云乡卫生院涉及金额0.0786万元；

35.阿克陶县恰尔隆镇卫生院涉及金额0.0176万元；

36.乌恰县吾合沙鲁乡卫生院涉及金额0.0105万元；

37.阿克陶县阿克塔拉卫生院涉及金额0.0030万元；

38.乌恰县乌恰镇卫生院涉及金额0.0029万元；

39.乌恰县老乌恰乡卫生院无涉及金额；

（三）民营医疗机构10家，检查出违规支付医保基金71.27万元。

1.克州阿满医院有限公司涉及金额17.7664万元；

2.阿图什市阿尔祖医院涉及金额13.6913万元；

3.阿图什市喀拉苏医院有限公司涉及金额13.1253万元；

4.乌恰县惠好医院涉及金额6.7544万元；

5.阿图什市民意医院有限公司涉及金额5.7212万元；

6.克州川康医院有限公司涉及金额4.7422万元；

7.乌恰县新康医院涉及金额3.2318万元；

8.阿合奇县新川医院涉及金额2.9174万元；

9.阿图什新华康医院有限公司涉及金额1.7268万元；

10.克州康德医院有限责任公司涉及金额1.5937万元。

上述57家医院交叉检查反馈问题，均按属地管理原则进行督促整改、追回涉及违规医保基金，各县（市）医疗保障局做好联合交叉检查资料的交接工作，追回基金结果于6月30日前报自治州医疗保障局稽核和档案管理中心备案。

三、存在的问题

此次交叉检查发现定点医疗机构存在以下4个共性问题：

（一）串换收费。一是将自费项目串换成医保基金支付项目（如：将低频电子脉冲妇科治疗仪治疗（自费项目）串换为超声聚焦治疗（医保支付治疗项目））。二是低收费项目串换成高收费项目（如：血清总胆汁酸测定实际用的是化学法和酶促法，按干化学法收取费用。）

（二）过度检查。将非必要做的检查项目作为常规项目进行检查（如：对无糖尿病症状患者直接进行“糖化血红蛋白测定”）。

（三）重复收费。同一个检查项目内的指标收取2次费用（如：收取尿液分析检查（包含尿沉渣镜检查）同时收取尿沉渣镜检查费）。

（四）管理上的问题。部分医疗机构对维护医保基金安全不重视，工作人员对医保目录不熟悉，特别是对诊疗项目内涵要求不理解，产生了多计费、多收费、少收费等情况。（如：试剂耗材无盘点记录；院内HIS目录<诊疗、药品使用等收费目录>维护不及时不规范；新生儿经皮胆红素测定存在违规按部位收费情况，应该按次数收费等）。

四、下一步工作要求

各级医保部门继续把打击医保欺诈，维护基金安全作为稽核工作的首要任务，健全完善医保基金监管长效机制，决不让医保基金成为新的“唐僧肉”。一要继续加大打击力度，持续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检的频率；三要加大曝光力度，形成强有力的震慑；四要用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与；五要应用好信息时代大数据监管；六要对存在违规问题的定点医疗机构，勒令限期退回违规金额、集体约谈、通报处理，对涉及违法的问题线索移交公安部门进一步处理。

各定点医疗机构要正视问题，举一反三、抓好落实整改工作。要把党纪国法放在心上，把纪律规矩挺在前面，规范使用医保基金，杜绝欺诈骗保违法犯罪行为，共同维护医保基金安全。

克州医疗保障局

2023年6月6日